守好人民群众的“看病钱”“救命钱” ——神农集团医保基金自管工作记事

全媒体记者 王翌頔

守正，是守正者的发心；担当，是担当者的自觉。

2018年11月14日晚8时，神农集团董事长马春彪感冒高烧正躺在病床上。此刻，电视里央视“焦点访谈”栏目正曝光某市2家医院涉嫌骗取医保基金问题。医保基金事关民生，责任大如天。马春彪立刻拿起手机，通知集团班子成员召开紧急会议。马春彪亲自谋划，制定原则；亲自部署，立起总纲。要求神农所属医院要做到“五真”，即住院患者一定要真有病、真住院、真检查、真用药、真病历。

2021年5月1日，我国医疗保障领域第一部行政法规——《医疗保障基金使用监督管理条例》（以下简称《条例》）正式施行。管好用好人民群众每一分“看病钱”“救命钱”，这是神农贯彻落实《条例》全面从严管理的价值基点，也是神农医保自管体系建设的根本遵循。

“谁不重视医保工作，违反条例，谁就是神农的罪人。”在神农，医保是一把手工程。每天晨会，医保监管是必须详尽汇报的工作，集团领导念兹在兹，叮咛嘱托，事无巨细。

高位推动，自上而下构建三级管理体系。神农专门成立医保委，人员高置高配。院长、副院长、各科室主任担任委员。每个疗区科室副主任或医疗骨干担任医保专管员；财务、医学、药学、计算机等专业人员全部纳入自管体系。

人治不如法治。神农集团依据《条例》，建立健全医疗保险基金安全18项规章制度。不断完善工作机制，规范就诊流程，公布举报电话，斥资购进最新医疗保险信息管理系统，对全院医保病人费用实时追踪,对住院时间长、费用高、超定额的患者治疗进行重点监控，跟进管床医生病历，对开出检查费用高、药品费用高的医生进行重点监控并进行及时沟通警示。

神农全系从患者入院到出院，全程跟踪、不落环节、不留死角，织密扎牢自管之笼。

门诊医师严格遵循处方管理规定，杜绝不合理的退费、退药；住院医师严格掌握参保人的入院标准、出院标准，严禁将可在门诊、急诊、留观及门诊特定项目实施治疗的病人收入住院。通过药品处方的统计信息随时了解医生开药情况，有针对性地采取措施，加强对“大处方”的查处, 建立处方点评制度和药品使用排名公示制度。不定期开展突击核查、病历审查，针对苗头性和倾向性问题，现场指出问题症结，责令立即整改，2022年到2023年共计通报整改问题6个。

病案，既是医疗机构重要的文本，也是具有法律意义的文书。为此，神农抓铁有痕，病案管理严细实精。

医保是神农最大的部门，病案监管就配置6人，再加上外聘医保管理专家，实际病案管理总数达到8人。

病历管理升级，全面实施电子病历；依靠信息化系统，建立病案三级质控管理体系；病案监管人员认真审查每一份病历，不放过任何一个疑点；加大人员培训，提升标准质量。

神农医院被确定为四平市DRG（疾病诊断相关分组）试点医院。这是全市所有民营医疗机构唯一一家。看好管住，就得人人懂医保，人人知政策。为此，神农三家医院加大宣教力度，组织全员学习培训。从主任、护士长到医生，要求熟知熟会。两年来，集团组织开展医保政策解读培训12次，医保基金监管制度培训8次。科室单独培训8次，门诊诊室医生物价收费标准培训4次。

履行责任，神农从来都是主动作为，行动到位。神农集团充分利用各医院的LED大屏、墙体，广泛宣传医保政策。投入资金，从长春请来影视公司，策划制作医保宣传片、微视频。旗下的抖音号、微信公众号、朋友圈开辟医保专栏专刊。

5年多来，从自创医保“五真”模式到从实从严落实《条例》，从自悟自知到程序正义，神农始终牢牢把握执行国策的主动。路径、举措，建构起神农的医保自管鲜明特色，其创新性与实际成效，在区域民营医疗机构中分外亮眼。