保单纠纷求援助 法官调解化心结

本报讯（记者 李雪 通讯员 陈雨琪）“看病花了5万多元，保险公司却说我投保时隐瞒病史，单方面解约，不予理赔！”近日，铁东区人民法院在调解一起人身保险合同纠纷案时，原告王女士如是说。

庭审中，王女士向法官陈述，她在2024年2月通过互联网平台投保某医疗保险及某重疾险，希望为自己增加一重保障。两份合同约定，重大疾病医疗费用保险金最高400万元，重疾保险金1万元，且保证续保6年。然而同年8月至11月，王女士确诊乳腺恶性肿瘤并接受治疗。她申请理赔后，保险公司却以“投保前已知肺部结节未告知”为由解除合同，并称即使赔付也无法覆盖其自费部分。

王女士希望尽快报销医疗费，保险公司则坚称解约符合法律规定，双方争执不下，庭审现场气氛十分紧张。王女士激动地说：“买保险就是为了防大病，真生病了却不赔，保障何在？”保险公司则回应：“合同中明确约定，投保人如隐瞒病史，我方有权解约且不承担赔付责任，保费也不退还。”双方各执一词，互不相让。

承办法官敏锐捕捉到争议焦点：保险公司能否充分举证“未如实告知”？在合同效力存疑的情况下，如何平衡原告保障需求与保险公司风险管控？法官当庭释法，告知保险公司解除合同须以充分证据为基础，否则单方解约难以成立。同时劝导王女士，合同能否继续履行，需在合法基础上寻求双方利益平衡，适当让步才能解决纠纷。

经法官多轮沟通和耐心调解，双方最终达成一致：王女士决定续保并补缴保险费，保险公司同意在医疗保险项下赔付4万元，并承诺原合同继续有效，她的基本医疗保障得以延续。不过，双方也约定，之后若因“肺部恶性肿瘤”相关疾病就诊，保险公司不再赔付。此外，王女士还获得了1万元重疾险理赔款，但这份重疾险之后不再续保。

至此，这起重大疾病理赔纠纷在法官的专业调解下迅速化解。王女士及时获得5万元理赔款，医疗保险得以延续，保障未因争议中断；保险公司也避免了长期诉讼风险的不确定性。双方均对结果表示满意，从激烈对立变成握手言和。

相关法官表示，互联网投保虽便捷，却更需诚信谨慎。投保人应如实告知健康状况，切勿心存侥幸隐瞒病史，否则不仅理赔落空，还可能面临合同解除风险。保险公司也应依法依约履行理赔责任，不得以证据不足为由随意拒赔。只有投保守信、理赔有据，保险才能真正成为风险屏障，让“指尖上的保障”成为现实生活中的安心依靠。