强化医疗救助服务 筑牢民生保障底线 ——伊通医保局扎实推进医保领域工作记事

本报通讯员 李斯瑶

今年以来，伊通满族自治县医疗保障局深入贯彻落实上级决策部署，紧紧围绕医疗保障重点工作任务，坚持以人民为中心的发展思想，聚焦群众急难愁盼问题，扎实推进医保领域各项工作，在基金运行、参保扩面、优化服务等方面取得积极成效。

医保基金运行总体平稳 服务半径显著缩小

截至今年8月，全县职工医保、居民医保可支付月数均处于基金安全预警线以内，基金运行态势总体平稳。参保覆盖率稳步提升。全县基本医疗保险参保人数达28.86万人。特殊群体实现应保尽保，参保率在99.86%以上。

深化落实“15分钟医保服务圈”建设，深入探索优化服务的方法和路径，将在符合条件的县级综合性定点医院设立医保服务站，提供“双通道”药品登记、异地就医备案、门慢特待遇认定等高频事项办理窗口，有效解决患者在医院、医保经办多次往返跑的困境。加强基层医保服务能力提升和乡镇卫生院、村卫生室医保结算便利性，提高基层慢性病诊疗服务水平。目前，全县22家乡镇卫生院，181家村卫生室已实现参保登记、参保缴费、异地备案、医保结算等业务全流程办理，打通了服务群众的“最后一公里”。

落实DRG支付方式改革 积极开展药品集中带量采购

2023年7月，伊通满族自治县第一人民医院作为全县首家开通DRG（疾病诊断分组）支付方式改革试点医疗机构，完成4101A、7910、8100等交易HIS系统升级，按要求进行数据上传，数据上传率达到100%。2024年，全县新增民族医院、民康中医医院2家DRG支付方式改革医疗机构。自DRG支付方式改革以来，医疗费用降低了、病案质量提高了、费用结构优化了、患者负担减轻了。截至2025年8月末，大孤山中心卫生院、营城子中心卫生院、伊通镇头道卫生院、新家卫生院、景台卫生院、马鞍山中心卫生院、伊通镇中心卫生院、伊通镇五一卫生院8家乡镇卫生院也已全面开通DRG付费方式。

截至目前，该县已执行国家组织集中带量采购药品10个批次，省际联盟药品采购21个批次，合计完成集中带量采购药品998个品种、高值耗材38个品种的报量及采购工作。按照规定给予医疗机构集采药品拨付预付金，共计拨付158.96万元，有效缓解了医疗机构药品采购资金压力。

智能监控精准高效 科学制定预付实施方案

吉林省医疗保障信息平台系统充分利用大数据与人工智能技术，对医保费用结算数据进行全流程实时监控和智能分析，能够精准、高效发现异常数据和可疑线索，为打击医疗违规行为提供强有力技术支撑。审核查处成果显著，截至8月末，该系统共自动筛查并提示疑似违规数据1286条。经组织专业人员逐一进行复审与核实，最终确认违规数据1077条，审核准确率达83.7%。依据核查结果，已依法拒付违规使用的医保基金8.57万元，有效挽回基金损失，对违规行为形成有力震慑。人工智能技术的应用实现了从“事后抽查”向“事中干预、事前预警”的转变，这不仅使基金监管能力得到显著提升，提高了监管的主动性与精准性，也标志着全县医保基金监管进入了智能化、精准化的新阶段。

依据“以收定支、收支平衡、略有结余”原则，结合本地医保基金收入情况、医疗机构历年诊疗数据，伊通医保局制定科学合理的医保基金总额预付实施方案。明确各医疗机构年度医保基金预付总额，与医疗机构沟通商谈后，确保方案顺利推行。方案的实施使基金使用效率显著提升，实施总额预付后，医疗机构主动加强了成本控制，改变了以往过度医疗、滥用医保基金的现象。医保基金浪费情况得到有效遏制，使用效率大幅提高，改变了过去医保基金超支风险较大的情况，实现了收支平衡且略有结余的现状，为医保制度的可持续发展奠定了坚实基础。总额预付促使医疗机构优化诊疗流程，规范用药和检查行为。医务人员更加注重合理诊疗，减少了不必要的检查检验项目和大处方现象。

伊通医保局将全面提升医疗保障服务水平，坚持传统服务与智能化服务创新相结合，确保所有医保政务服务事项均可在窗口办理。持续加强医保系统行风建设，完善工作制度，简化办事流程，着力解决群众在医保业务办理过程中遇到的难点、痛点、堵点问题，不断提升群众满意度。