中国临床肿瘤学会 胃癌诊疗指南解读 全媒体记者 王苗苗

近年来，临床诊疗指南的制定出现新的趋向，即基于诊疗资源的可及性，以及地区差异性。中国临床肿瘤学会（简称CSCO）指南需要兼顾地区发展差异、药物和诊疗手段的可及性及肿瘤治疗的社会价值三个方面。CSCO指南主要基于国内外临床研究成果和CSCO专家意见，更适合我国的临床实际。近日，记者采访到市中心人民医院胃肠外科主任马良，为我们对最新版中国临床肿瘤学会胃癌诊疗指南作解读。

记者：胃癌诊断的基本原则是什么？

马良：胃癌治疗前基本诊断手段主要包括内镜和影像学检查，用于胃癌的定性诊断、定位诊断和分期诊断。其他还包括体格检查、实验室检查、内镜（超声内镜和细针穿刺）、转移灶活检，以及诊断性腹腔镜探查和腹腔灌洗液评价。胸腹盆部CT检查是治疗前分期的基本手段，MRI、腹腔镜探查及PET分别作为CT疑诊肝转移、腹膜转移及全身转移时的备选手段。内镜活检组织病理学诊断是胃癌确诊和治疗的依据。胃癌术后组织病理学诊断（pTNM分期）为明确胃癌的组织学类型、全面评估胃癌病情进展、判断患者预后、制订有针对性的个体化治疗方案 提供必要的组织病理学依据。所有经病理诊断证实为胃或食管胃结合部腺癌的病例均有必要进行HER2检测。推荐胃癌组织中评估MSI/MMR状态。二代测序（NGS）和液体活检等在胃癌的应用处在探索和数据积累阶段。

记者：可手术切除的胃癌治疗原则是什么？

马良：可手术切除胃癌应依据临床分期进行治疗选择。符合适应证的早期胃癌，可首选内镜治疗即内镜下黏膜切除术（EMR）和内镜下黏膜下层切除术（ESD） 。不适合内镜治疗的患者，可行开腹手术或腹腔镜手术。对于因个体因素不适合接受手术治疗的可手术切除患者，放化疗可作为一种治疗选择，但必须充分考虑个体的特殊性包括分子分型后选择最佳治疗策略。

记者：不可手术切除局部进展期胃癌的综合治疗手段是什么？

马良：胃癌手术不可切除原因主要有以下两类。

因肿瘤原因不可切除：包括原发肿瘤外侵严重，与周围正常组织无法分离或已包绕大血管；区域淋巴结转移固定、融合成团或转移淋巴结不在手术可清扫范围内；肿瘤远处转移或腹腔种植等。

因存在手术禁忌证不可切除或拒绝手术者：包括全身情况差，严重的低蛋白血症和贫血、营养不良可能无法耐受手术，合并严重基础疾病不能耐受手术等。对于肿瘤不可切除且一般情况良好患者，若肿瘤尚局限，建议先行同步放、化疗。对于局部肿瘤或淋巴结侵犯范围过于广泛的患者，放疗靶区过大可能导致患者无法耐受同步放化疗，可行单纯化疗或单纯放疗。此外，免疫检测点抑制剂（ICls）联合化疗在晚期或复发性胃癌应用也越来越广泛，主要化疗药物有5-FU类、铂类、紫杉类和伊立替康等。

记者：晚期转移性胃癌的治疗手段有哪些？

马良：对于不可切除局部晚期或转移性食管胃结合部/胃癌患者，目前公认应采取以全身抗肿瘤药物治疗为主的综合治疗，辅以姑息手术、放疗、射频消融、腹腔灌注及动脉介入栓塞等。目前针对胃癌的药物治疗包括化疗药物、分子靶向药物和免疫检查点抑制剂。

记者：胃癌腹膜转移如何治疗？

马良：胃癌腹膜转移可分为两类：第一类仅腹腔游离癌细胞阳性，无肉眼可见的转移病灶，第二类腹腔可见肉眼转移病灶。系统化疗联合手术、腹腔热灌注化疗（HIPEC）/腹腔灌洗联合手术等多学科综合治疗模式已被众多中心尝试和探索。

记者：胃癌支持治疗方法有哪些？

马良：最佳支持治疗贯穿胃癌治疗的始终。胃癌患者尤其终末期患者常面临肿瘤导致的出血、梗阻疼痛等并发症和肿瘤相关营养不良如乏力、消瘦和厌食等。胃癌支持治疗总体目标是尽早预防或缓解胃癌相关症状或治疗相关副作用，以及与胃癌或治疗相关的心理、社会和精神问题，从而改善患者及其家人和护理人员的生活质量，更重要的是可以显著延长他们的生存时间。